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政府信息公开申请表

 

申请表编号:           





公民

姓 名

 

证件名称

 

证件号码

 

○法人、其他组织

机构名称

 

组织机构代码

 

营业执照信息

 

联系人

 

法人代表

 

 

 

联系方式

联系电话

 

邮政编码

 

通信地址

 

电子邮箱

 

提出申请的方式

当面   邮寄  传真  其他

受理机关名称

 

所需的政府信息

 

获取政府信息的方式(单选)

当面领取   ○邮寄   ○电子邮件   ○传真   ○当场阅读、抄录

政府信息的载体形式(单选)

纸质文本   光盘   磁盘

所需政府信息的用途

具体用途                                                  

                                                          

类型: 生产 生活 科研 ○查验自身相关信息 ○其他

费用免除理由(可选项)

农村五保供养对象               城乡居民最低生活保障对象

领取国家抚恤补助的优抚对象     有其他经济困难的

申请人签名(盖章)

 

申请时间

           年    月    日

经办人

 

受理时间

           年    月    日

 

使用指南

1、本表适用于公民、法人或者其他组织依据《中华人民共和国政府信息公开条例》第十三条、第二十条、第二十五条第一款、第二十八条第一款的规定向行政机关提出的申请行为。

2、“经办人”、“受理时间”、“申请表编号”项由行政机关工作人员填写。


附件: gksqb.doc

 


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